En muchas ocasiones, se contrata un seguro médico y se acaban produciendo situaciones difíciles de gestionar con la compañía. Aquí se exponen las claves para conocer cómo reclamar a un seguro médico, paso a paso.

Cuando se generan controversias durante la relación comercial, lo apropiado es presentar una reclamación a la compañía. Las primeras preguntas que suelen surgir son dónde reclamar por un seguro y cómo hacer una reclamación a la compañía de seguros médicos, qué es lo que, a continuación, se mostrará.

Consejos para hacer una reclamación a tu aseguradora

 

Motivo de la reclamación

En las reclamaciones a seguros, son premisas necesarias identificar el motivo de la reclamación a la compañía de seguros y determinar si es consecuencia de un fallo por parte de la aseguradora. En ocasiones, las quejas suelen ser consecuencias de una mala atención por parte del profesional o de los empleados, en cuyo caso las reclamaciones no deben dirigirse a la entidad aseguradora.

Cuando existen varias quejas, se deben ordenar por prioridad; para poder exponer con mayor claridad la situación, al comunicarla.

Revisar las condiciones del contrato

En gran medida, las reclamaciones a seguros suceden por la desinformación o incomprensión del cliente de las condiciones estipuladas en la póliza. Por ello, es fundamental revisar las condiciones y los términos el contrato del seguro de salud y comprobar si la aseguradora incurre en algún fallo.

Presentar la reclamación

     

  • Mediador o corredor de seguros: Si has contratado tu seguro de salud a través de un mediador, él es quien mejor va a conocer tu caso y las particularidades de tu póliza y tu aseguradora. Además, como mediador tiene la obligación de ayudarte y gestionar tu reclamación siempre y cuando la aseguradora le permita acceder a tus datos e información médica.
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  • Servicio de atención al cliente de la compañía: Si se ha podido constatar que la entidad aseguradora ha realizado una mala gestión, se debería presentar una reclamación al Servicio de Atención al Cliente (SAC) de la compañíaPara realizar esta reclamación, se debe contactar con la aseguradora y se ha de proceder a informarle de la decisión de cursar una reclamación para que pueda indicar las vías de las que dispone. Las compañías tienen la obligación de resolver la reclamación en un plazo que no supere los 60 días y, una vez resuelta, han de notificarla en un plazo no superior a 10 días.
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  • Comisionado para la defensa del asegurado y partícipe de planes de pensiones: Si no se acepta la resolución del defensor del asegurado o del SAC, también cabe la posibilidad de dirigirse a la Dirección General de Fondos de Pensiones y Seguros, que cuenta con la figura del comisionado para la defensa del asegurado.Para que se pueda encontrar una solución aceptable, el comisionado será el encargado de asesorar durante el proceso y tramitar las consultas y quejas. Tiene un plazo de 180 días para dar un veredicto, pero, en este caso, la aseguradora no tiene obligación del cumplirlo.

    Si no se está de acuerdo con estas proposiciones, siempre se puede recurrir a la vía arbitral; y, en última instancia, a la judicial.

 

Vía arbitral

Cuando se considera que no se van a tener pagar costas para hacer una reclamación, encontrar soluciones extrajudiciales puede resultar ventajoso.

En cambio, para acceder a esta vía, se debe contar con la aceptación por parte de la entidad reclamada, es decir, ambas partes deben estar predispuestas a solventar el conflicto.

Si se quiere abogar por este sistema, se ha de entregar una petición de arbitraje por escrito en la Junta Arbitral Regional de Consumo, la Oficina de Información al Consumidor de la Comunidad Autónoma o a las asociaciones de usuarios y consumidores con adhesión al sistema arbitral.

Vía judicial

Esta debería ser la última opción al realizar reclamaciones a seguros, aunque es la única que queda cuando las anteriores han fallado y es recomendable afrontarla con Abogados especializados en reclamaciones a seguros. En ella se pueden diferenciar dos tipos de reclamaciones en materia de seguros:

Por daños materiales: se presenta una demanda al Juzgado de Primera Instancia, dentro del año posterior al siniestro. Si no se estuviera de acuerdo con la resolución, se debería presentar un recurso en la Audiencia Provincial, en un plazo máximo de 3 días.

Siniestros con lesiones: en este caso, se debería presentar la denuncia en el Juzgado de Instrucción en un plazo que no supere los 60 días naturales tras el incidente. Si no se está de acuerdo con la resolución, se puede acudir a la Audiencia Provincial en un plazo de 24 horas tras el dictamen.

Estas son las vías para saber cómo reclamar a un seguro. Recuerda que al contratar un seguro con iSalud.com, el comparador de seguros médicos líder en España

 

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