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Introducción
A pesar de que la comunidad médica tiende a establecer que la apendicitis es siempre un evento agudo, ciertas evidencias nos señalan que también puede darse el caso de la cronicidad de esta afección. Es este artículo exponemos algunos aspectos importantes al respecto, en los evidenciamos que la controversia dista de estar resuelta.
¿Qué es una apendicitis crónica?
Con el término de apendicitis crónica se viene denominando desde hace más de un siglo al cuadro clínico cuyos síntomas aparecen durante meses o incluso años. Ha transcurrido más de un siglo desde que Reginal Fitz utilizó el término por primera vez en 1886 y sigue siendo objeto de controversia.
Por un lado, hay quien afirma, en base a cambios tisulares que indican cronicidad, que sí es una entidad clínica. Sin embargo, existen suficientes casos que, una vez analizados, nos demostraron que la apendicectomía o ablación quirúrgica del apéndice no tuvo como consecuencia la desaparición de los síntomas; por el contario, persistieron.
Existen evidencias histopatológicas con las que podemos dar soporte a la realidad de esta entidad. También nos permiten clasificarla en tres tipos: crónica, recurrente y cólico apendicular. Además, se discute el origen posiblemente infeccioso de algunos de los cuadros clínicos.
Fisiopatología
Para la mayoría de los especialistas, la inflamación del apéndice cecal es causa de la obstrucción de la luz. Con esto aumenta la presión dentro del asa distal ciega resultante. La consecuencia que encontramos es que se ralentiza el drenaje, tanto venoso como linfático, con el consiguiente edema de las paredes del órgano.
Finalmente, este proceso compromete el riego sanguíneo, lo que lleva a necrosis y perforación. La consecuencia es la diseminación del contenido intestinal hacia el peritoneo, generando un cuadro de peritonitis aguda que pone el peligro la salud del paciente y que es potencialmente mortal.
La discusión estriba, pues, en el hecho de que este proceso inflamatorio y obstructivo pueda ser reversible o no con tratamiento médico o de forma espontánea, para repetirse varias veces después de períodos asintomáticos. La mayoría de los cirujanos no lo cree así, de manera que prácticamente no vemos mención de este cuadro crónico o recurrente en los textos médicos.
Hallazgos histopatológicos
Las piezas quirúrgicas examinadas después de la ablación del órgano nos han demostrado la presencia de signos macroscópicos y microscópicos. Muchos de ellos son indicativos de procesos inflamatorios crónicos. Al examen macroscópico, el órgano puede encontrase en diversos estadios. Entre ellos vemos inflamación del extremo distal, inflamación o ingurgitación de la serosa, engrosamiento o induración parcial o total y necrosis de la pared con perforación.
Al examen microscópico encontramos un infiltrado de linfocitos y eosinófilos en la pared del apéndice cecal, además de cambios indicativos de fibrosis. En ocasiones, la fibrosis puede abarcar todas las capas: mucosa, muscular y serosa. Los apendicolitos (masas fecales) y la hiperplasia de la pared apendicular son causa de obstrucción intermitente, lo cual se relaciona con la apendicitis recurrente.
Por otra parte, en algunos casos se han encontrado los llamados gránulos de sulfuro, constituidos por colecciones de pus rodeadas de tejido fibrótico. Nos indican de una infección por bacterias del género Actinomyces. Sin embargo, estos microorganismo afectan con más frecuencia las mucosas oral y genital y el sistema respiratorio.
Principales síntomas de apendicitis
Los síntomas que podemos encontrar asociados con esta afección apendicular conforman lo que se llama abdomen agudo quirúrgico, en el caso de la presentación aguda. Se repiten, según los que afirman que existe, cuando es una afección crónica del apéndice, para involucionar posteriormente varias veces.
El signo más importante es el dolor abdominal en fosa ilíaca derecha o cuadrante inferior derecho. Este disconfort es espontáneo, pero puede incrementarse cuando utilizamos determinadas maniobras destinadas a diagnosticar lo que se llama irritación peritoneal. Hay un aumento muy agudo del dolor a la descompresión brusca del abdomen (signo de Blumberg) y son positivos los signos de Rovsing y McBurney, específicamente indicativos de afectación apendicular.
Otros síntomas que encontramos son distensión abdominal, inapetencia, náuseas y vómitos, malestar general y fiebre. También pueden afectarse las vías urinarias y producir tenesmo vesical, poliquiuria y disuria. En los análisis de sangre podemos encontrar leucocitosis. El ecograma y la tomografía computarizada abdominopélvica reportan cambios inflamatorios en el ciego e íleon distal, así como en la grasa pericolónica.
Consecuencias de la apendicitis crónica
Tanto el rechazar a priori la evolución crónica del cuadro como el intervenir quirúrgicamente a todos los pacientes con dolor recurrente en fosa ilíaca derecha son posiciones científicas que presentan consecuencias. Estas son perjudiciales tanto para los pacientes como para los sistemas sanitarios.
El advenimiento de la laparoscopia como técnica diagnóstica y terapéutica ha facilitado llegar a una conclusión más acertada. Tiene la indudable ventaja de que durante la exploración diagnóstica podemos proceder a la ablación quirúrgica del órgano con baja posibilidad de error.
En los casos en los que no disponemos de este recurso, pueden suceder dos situaciones. La primera es que se intervenga a los pacientes con dolor recurente en fosa ilíaca derecha para encontar que el apéndice es normal y no presenta signos patológicos. La segunda es el caso contrario, que no intervengamos a pacientes que presentan un cuadro doloroso, que además puede desembocar en una perforación del apéndice cecal.
Conclusión
Desde hace más de 100 años se plantea la existencia de la apendicitis crónica como entidad clínica. Al respecto, quienes apoyan esta tesis se basan en los hallazgos macroscópicos y microscópicos de las piezas obtenidas después de una apendicectomía. Sin embargo, en algunos casos en los que el paciente presentaba dolor crónico o recurrente en la fosa ilíaca derecha se ha intervenido quirúrgicamente. El resultado ha sido que con la ablación del apéndice no hemos eliminado el cuadro clínico.
Por lo tanto, lo más razonable es adoptar una conducta conservadora. Hasta no haber demostrado por ecografía o tomografía computarizada la afectación del órgano debemos tratar al paciente desde el punto de vista médico y no quirúrgico.
